(השאלות מנוסחות בלשון זכר אבל מיועדות לנשים ולגברים כאחד).
  1. שנת לידה:
  2. מין: זכר נקבה
  3. אני:   
  4. מספר הילדים שלי שהם בני 17 או פחות הוא
     מספר הילדים שלי שהם בני 18 או יותר הוא   
  5. ההשכלה הגבוהה ביותר שרכשתי היא:
  6. המקצוע בו אני עובד הוא (או היה המקצוע האחרון שלי):
  1. ארץ לידה
  2. ארץ המגורים הנוכחית
  3. עזבתי את ישראל בשנת
  4. יש לי אזרחות של המדינה בה אני מתגורר כעת: כן לא
  5. יש לי אזרחות של מדינה נוספת
  1. אני נמצא בקשר עם מוסדות הקהילה היהודית במקום מגורי:
     בית כנסת:
     אני או מישהו אחר מבני ביתי משתתף בפעילויות חברתיות ותרבותיות של הקהילה: כן לא
      ילדי חברים, או היו חברים בתנועת נוער יהודית/ישראלית: כן לא
  2. אני מגדיר את עצמי:
  3. אני מגדיר את עצמי:
  4. אני נוהג לקיים את המנהגים הבאים:
     שמירת כשרות (הפרדה בין כלים חלביים לבשריים) : כן לא
     צום ביום הכיפורים: כן לא
     הדלקת נרות חנוכה:
     השתתפות בסדר פסח: כן לא
  5. ילדי מקבלים, או קיבלו בעבר, חינוך יהודי במקום מגורינו בחו"ל:
  1. אני יודע עברית:
     דיבור:  
     קריאה:
     כתיבה:
  2. אני מבקר בישראל:
  3. אני מקיים קשרים בישראל עם:
     משפחה:
     חברים:   
  4. מבין חברי בקרובים ביותר במקום מגורי, חלקם של אלו שהם ישראלים הוא:
  5. אני נמצא בקשר עם מוסדות ישראלים רשמיים במדינת מגורי:
     קונסוליה ישראלית: 
     בית ישראלי:          
     שליחי סוכנות:        
  6.אני או מישהו אחר מבני ביתי :
     קורא עיתונות כתובה או אלקטרונית בעברית:
     מאזין לתוכניות רדיו בעברית:
     צופה בתוכניות טלוויזיה ישראליות:
     גולש לאתרי אינטרנט ישראלים בעברית (מלבד עיתונים):
     מאזין למוזיקה בעברית:
     צופה בסרטים ישראליים:
     קורא ספרות ושירה בעברית:
  7.סוגי הפעילות הבאים הם חשובים לי והייתי מעוניין להשתתף בהם :
     חברתיות-תרבותיות של הישראלים המקומיים בלבד
      (למשל, טיולים, ריקודי-עם, פסטיבלים ישראלים [סרטים, אוכל, וכו']):
     מפגשים עם אנשי ציבור ופוליטיקאים ישראליים:
     אירועים תרבותיים וחברתיים עם אומנים/ אנשי תרבות/ אנשי אקדמיה ישראליים:
  8. לפי דעתי לאפשר ישראלים בחוץ-לארץ להצביע בבחירות בישראל ממקום מושבם.
  נשמח לקבל את הערותיך לשאלון זה. 
 
  אם ברצונך לקבל את תוצאות הסקר אנא ציין כתובת דואר אלקטרוני